INFORMACION BASICA Apellidos: Nombres: Fecha Nacimiento: N° Cedula: Ciudad Expedición: Sexo: Seleccione Hombre Mujer RH: Seleccione A Positivo (A+) A Negativo (A-) B Positivo (B+) B Negativo (B-) AB Positivo (AB+) AB Negativo (AB-) O Positivo (O+) O Negativo (O-) Estatura / cm: Estado Civil: Ciudad Residencia: Barrio: Direccion Residencia: EPS: Celular: Correo Electronico: Servicio Militar: SIN_DEFINIR PARTICULAR EJERCITO ARMADA FUERZA AREA POLICIA N° Libreta: Clase: Distrito Militar: PROGRAMA ACADEMICO Ciclo: Seleccione Vigilante Escolta Supervisor Medios Tecnologicos Seminario Curso: Seleccione Fundamentación Reentrenamiento Especialización Profundización Seleccione Administración de Servicios de Vigilancia y Seguridad Privada Coordinador de Eventos Públicos Coordinador de Medios Tecnológicos Instalador de equipos para la Vigilancia y Seguridad Privada Jefe de Operaciones de Seguridad Jefe de recursos Humanos Jefe de Departamentos de Seguridad Anexo Documentos Cedula Ciudadania: ANEXAR Antecedentes Policia: ANEXAR Certificado Escolaridad: ANEXAR DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Declaro expresamente que: 1. La actividad profesión u oficio es licita y ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el código penal Colombiano. 2. La información suministrada en éste formulario es verás y verificable. 3. Las declaraciones contenidas en éste formulario son exactas, completas y verificadas en la forma en que aparecen escritas. 4. Los recursos que poseo provienen de las fuentes: ACTIVIDAD EN OPERACIONES PUBLICAS Y/O INTERNACIONALES ¿Por su cargo o actividad maneja recursos publicos? SI NO ¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? SI NO ¿Por su actividad u oficio goza usted de reconocimiento público general? SI NO ¿Existe algún vínculo entre usted y alguna persona considerada públicamente expuesta? SI NO ¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? SI NO ¿Realiza transacciones en moneda extranjera? SI NO ¿Posee productos financieros en el exterior? SI NO ¿Posee cuentas en moneda extranjera? SI NO INFORMACIÓN FINANCIERA Ingresos Mensuales: Egresos Mensuales: Otros Ingresos: Activos: Pasivos: Actividad Economica: Seleccione Empleado Independiente Ninguna Empresa: Rep. Legal: Tel. Empresa: Correo Empresa: Dirección Empresa: Cargo: Puesto: Describa su actividad: Información de Pago Pago Por: Seleccione Particular Empresa Metodo de Pago: Seleccione Efectivo Transferencia CONSIDERACIONES 1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario son recogidos atendiendo las disposiciones e intrucciones de la superintendencia financiera de colombia y los estándares internacionales para prevenir y controlar el lavado de activos y la financiación del terrorismo. 2. Que conforme a lo dispuesto por el literal (b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidas en dicha Ley, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección monitoreo y control del lavado de activos y la financiación del terrorismo, por lo que en el principio su utilización no requerirá de una autorización de su titular. 3. Que lo datos también serán tratados para fines comerciales, rázon por la cual precedo a emitir la siguiente Autorización: Declaro expresamente que: (I) Que autorizo a la ACADEMIA DE SEGURIDAD PRIVADA MARSHALS SERVICE LTDA. Para tomar las medidas correspondientes en caso de detectar cualquier inconsistencia en la información consignada en este formulario, eximiendo a la ACADEMIA DE SEGURIDAD PRIVADA MARSHALS SERVICE LTDA, de toda responsabilidad que se derive de ello. (II) Que autorizo de manera permanente e irrevocable a la ACADEMIA DE SEGURIDAD PRIVADA MARSHALS SERVICE LTDA, para que con fines estadisticos, de control supervision y de información de carácter financiero a las centrales de información o bases de datos debidamente constituidas que estime conveniente, en los términos y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y autoridades establezcan. La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mis datos en las mensionadas bases de datos y por tanto las entidades del sector financiero o de cualquier otro sector afiliadas a dichas centrales conocerán mi comportamiento presente y pasado relacionado con mis obligaciones financieras o cualquier otro dato personal o económico que estime pertininte. ACEPTACION DE TERMINOS Como constancia de haber leído, entiendo y aceptado lo anterior, declaro que toda la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y que asumo toda responsabilidad. Acepto